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Online-Kodierleitfaden Altersmedizin 2009

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Festlegung der Hauptdiagnose in der Geriatrie


Geriatrietypische Multimorbidität (Übersicht) .:|:. Zurück zur Einleitung

Die Festlegung der Hauptdiagnose (HD) ist bei geriatrischen Patienten aufgrund der bestehenden geriatrietypischen Multimorbidität eine bisweilen schwer zu lösende Aufgabe. Einige Grundprinzipien können bei der Ermittlung der Hauptdiagnose durchaus hilfreich sein und sollten daher — auch im Hinblick auf eine Sicherstellung möglichst großer Fallgruppenhomogenität — beachtet werden.

Grundsätzlich ist nach Deutschen Kodierrichtlinien mit der Wahl der Hauptdiagnose die Frage nach dem ursächlichen Behandlungsanlass retrospektiv unter Zugrundelegung aller zum Behandlungsfall verfügbaren Informationen zu beantworten (DKR D002f, 2009). Fachspezifisch betrachtet geht es also um die Frage: "Was war der medizinische Anlass für die geriatrische Behandlung?"

  1. Bei Direkteinweisungen in die Geriatrie handelt es sich meistens um akute internistische (z.B. Pneumonie, dekompensierte Herzinsuffizienz, Exsikkose) oder gerontopsychiatrische Probleme (z.B. Delir) ohne große Schwierigkeiten hinsichtlich der Feststellung der HD, aber auch um unklare funktionelle Defizite ("Immobilisation", "Verwirrtheit", "Sturzneigung"), die erst im Rahmen des geriatrischen Assessments genauer abgeklärt und zugeordnet werden können. Hier ist es wichtig, eine abschließende Epikrise mit geriatrischem Fachverstand vorzunehmen, um möglichst spezifisch kodieren zu können (Beispiel: Einweisung wegen "Sturzneigung mit rez. Stürzen und Verletzungsgefahr" »» Abklärung ergibt: Exsikkose infolge reduzierter Flüssigkeitsaufnahme bei leicht- bis mittelgradiger, bislang nicht diagnostizierter Demenz (beides gleichzeitig typische Sturzursachen) »» Basisassessment, Sturzassessment, Schädel-CT, Neuropsychologie, Antidementiva, Komplexbehandlung => HD: Alzheimer-Demenz G30.-; F00.-)
  2. Überwiegend — jedoch nicht zwangsläufig — stimmt bei Verlegungsfällen die Hauptdiagnose der Geriatrie mit der Hauptdiagnose des Voraufenthalts überein (typische, häufigste Beispiele: Schlaganfall, hüftnahe Fraktur);
  3. Bei komplexen Verläufen mit mehreren internen Verlegungen, bei denen die Geriatrie die fallabschließende Abteilung ist, ist eine sorgfältige Analyse bis zurück zur ersten behandelnden Fachabteilung notwendig, um die ursprünglich veranlassende Erkrankung korrekt identifizieren und kodieren zu können und damit sowohl Upcoding als auch Downcoding sicher zu vermeiden;
  4. Es gibt geriatrische Patienten, deren Verlegung in eine Fachklinik für Geriatrie hauptsächlich veranlasst wurde wegen unerwarteter und/oder schwerer Komplikationen im Verlauf der Vorbehandlung sowie der daraus resultierenden Folgen (z.B. postoperatives Durchgangssyndrom, Platzbauch, Immobilisierung). In diesen Fällen ist sorgfältig zu prüfen, ob

    1. eine Komplikation als solche fortbestehend und so gravierend ist, dass sie den Anlass der geriatrischen Weiterbehandlung charakterisiert, weshalb diese Komplikation als Hauptdiagnose anzusehen ist (z.B. Übernahme zur Wundversorgung bei Platzbauch nach Abdomen-OP); oder
    2. die Komplikation nicht mehr fortbesteht und/oder mehrere gleichwertige Komplikationen fortbestehend sind und im Wesentlichen die funktionellen Folgen (Immobilisierung) Anlass zur anschließenden geriatrisch-frührehabilitativen Komplexbehandlung gegeben haben, so dass die Kodierung ICD M96.88 ("Sonstige Krankheiten des Muskel-Skelett-System nach medizinischen Maßnahmen") am ehesten die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllt;
    3. auch bei internen Verlegungen die Fachabteilungshauptdiagnose der Geriatrie wie zuvor beschrieben von der vorherigen Krankenhaushauptdiagnose differieren kann und damit gegenüber dem Kostenträger, insbesondere bei Überschreiten der oberen Grenzverweildauer, speziell den geriatrischen Aufenthalt begründen kann.

[Bearbeitungsstand: 24.06.2013]

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