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Online-Kodierleitfaden Altersmedizin 2009

Von M. Borchelt, N. Wrobel & G. Trilhof — © 2007-2009 www.geriatrie-drg.de


Fallpauschalen in der Geriatrie (Geriatrie-DRG's)


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Gliederung:

 

Entwicklung der Geriatrie-DRG's und anderer Komplexpauschalen

Auf der Grundlage einer expliziten Beschreibung der Kernelemente komplexgeriatrischer Behandlung (Wrobel, 2000 PDF) wurde bereits ab dem Jahr 2000 an der Abbildung der Krankenhausgeriatrie im deutschen Fallpauschalensystem (G-DRG) gearbeitet.

Zu Beginn der konkreten Entwicklungsarbeit kam erschwerend hinzu, dass das australische Fallpauschalensystem (AR-DRG), von dem das deutsche System abstammt, keine geriatrischen Fallgruppen enthielt, da die Geriatrie in Australien nicht fallpauschaliert finanziert wird und vom AR-DRG-System ausgenommen ist. Nach eingehender Auseinandersetzung mit dem AR-DRG-System (Wrobel & Pientka, 2001) wurde 2003 im Auftrag der Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen (BAG KGE) gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG) und der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie (DGGG) ein Lösungsvorschlag erarbeitet und in das offizielle Verfahren zur Einbindung des medizinischen und sonstigen Sachverstandes (kurz: Vorschlagsverfahren) eingebracht (Borchelt et al., 20031 PDF).

Dabei mussten im weiteren Verlauf Abgrenzungskriterien in Form einer operationalisierbaren Definition des geriatrischen Patienten entwickelt werden (Borchelt et al., 20043 PDF) und es waren die länderspezifischen Aspekte und Besonderheiten der Geriatriekonzepte zunehmend zu berücksichtigen (Borchelt, 2003; Borchelt., 20041; Borchelt et al., 20042 PDF; Borchelt, 20044 PDF; Plate et al. 2003).

Der Lösungsvorschlag der Geriatrie im Vorschlagsverfahren 2003 (PDF) stützte sich wesentlich auf die Besonderheiten der geriatrischen Behandlungsleistung, die mit der Prozedur der Geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung abgebildet wurde (Ziffer 8-550 >D, eingeführt in den amtlichen Operationen- und Prozedurenschlüssel [OPS-301 V2.0] im Jahr 2001) (Wrobel, 2000). Bereits 2003 waren insgesamt sieben mögliche Fallgruppen herausgearbeitet worden, die sich entweder explizit auf die Hauptdiagnose bezogen (Nervensystem, Atmungssystem, Herz-Kreislauf-System, Bewegungsapparat, Stoffwechsel, bösartige Neubildungen und sonstige Erkrankungen/Faktoren) oder aber organübergreifend (Wund- und Komplexbehandlung) differenziert werden sollten (Borchelt et al., 20031).

Auf der Basis dieser Vorarbeiten wurden bereits mit dem ersten deutschen DRG-System (G-DRG V1.0, 2004) prozedurenabhängige Geriatrie-DRG's in sechs Hauptdiagnosegruppen (MDC) eingeführt (Borchelt, 20038):

  • Nervensystem (MDC 1),
  • Atmungssystem (MDC 4),
  • Herz-Kreislauf-System (MDC 5),
  • Verdauungsorgane (MDC 6),
  • Bewegungsapparat (MDC 8),
  • Stoffwechsel (MDC 10).

Ein Jahr später — 2005 — kam eine weitere geriatrierelevante Hauptdiagnosegruppe hinzu:

  • Psychische Krankheiten und Störungen (MDC 19)

Wiederum zwei Jahre danach — 2007 — wurden schließlich DRGs für die teilstationäre Geriatrie eingeführt, die keiner Hauptdiagnosegruppe explizit zugeordnet wurden:

  • Prä-MDC (teilstationäre Geriatrie)

Schließlich kam — 2008 — noch eine weitere Hauptdiagnosegruppe hinzu:

  • Krankheiten und Störungen der Harnorgane (MDC 11)

Der OPS-Kode 8-550 wurde neben dem OPS-Kode 8-551 >D "Multimodale frührehabilitative Komplexbehandlung" (welcher allerdings 2005 nach nur einem Jahr Abrechnungsrelevanz wieder gestrichen wurde) damit zur ersten, prototypischen Leistungsziffer für die sog. "Andere Partition" im deutschen Fallpauschalenkatalog, deren Prinzipien nachfolgend von vielen anderen, ähnlich gelagerten Problembereichen für vergleichbare Lösungsansätze aufgegriffen wurden (Tab 4.D.1)

Tab. 4.D.1: Zeitliche Entwicklung der Abbildung der Komplexbehandlung und Frührehabilitation im OPS-Katalog und G-DRG-System
OPS Kode G-DRG OPS-Bezeichnung (ggf. DRG)
2001
 
8-550  >D  2004
 
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
(13 DRG's) 
2004
 
8-971  >D  -
 
Multimodale dermatologische Komplexbehandlung
(keine DRG/ZE
2004
 
8-972  >D  2005
 
Komplexbehandlung bei schwerbehandelbarer Epilepsie
(DRG B76A) 
2004
 
8-973  >D  -
 
Komplexbehandlung bei Spina bifida
(keine DRG/ZE) 
2004
 
8-974  >D  -
 
Multimodale Komplexbehandlung bei sonstiger chronischer Erkrankung
(keine DRG/ZE) 
2004
 
8-975  >D  2005
 
Naturheilkundliche und anthroposophisch – medizinische Komplexbehandlung
(ZE26 - nicht bundeseinheitlich) 
2004
 
8-563  >D 
 
Physikalisch-medizinische Komplexbehandlung
(keine DRG/ZE) 
2004
 
8-976  >D  -
 
Komplexbehandlung bei Querschnittlähmung
(keine DRG/ZE) 
2004
 
8-977  >D  -
 
Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems
(keine DRG/ZE) 
2004
 
9-310  >D 
 
Phoniatrische Komplexbehandlung
(keine DRG/ZE) 
2004
 
9-311  >D  -
 
Integrierte phoniatrisch-psychosomatische Komplexbehandlung
(keine DRG/ZE) 
2004
 
9-312  >D  -
 
Integrierte pädaudiologische Komplexbehandlung
(keine DRG/ZE) 
2004
 
9-402  >D  2005
 
Psychosomatische und psychotherapeutische Komplexbehandlung
(DRG U43Z) 
2005
 
8-552  >D  2005
 
Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation
(8 DRG's) 
2005
 
8-559  >D  2005
 
Fachübergreifende und andere Frührehabilitation
(5 DRG's) 
2005
 
8-980  >D  2006
 
Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)
(7 DRG's) 
2005
 
8-981  >D  2006
 
Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls
(10 DRG's) 
2005
 
8-982  >D  2007
 
Palliativmedizinische Komplexbehandlung
(ZE60) 
2005
 
8-983  >D  2006
 
Multimodale rheumatologische Komplexbehandlung
(DRG I97Z) 
2005
 
9-401.5  >D  -
 
Integrierte psychosoziale Komplexbehandlung
(keine DRG/ZE) 
2005
 
9-412  >D  -
 
Multimodale psychotherapeutische Komplexbehandlung
(keine DRG/ZE) 
2006
 
8-985  >D  2006
 
Motivationsbehandlung Abhängigkeitskranker
(V60A) 
2006
 
8-986  >D  2006
 
Multimodale kinder- und jugendrheumatol. Komplexbehandlung
(DRG I97Z) 
2006
 
8-987  >D  2007
 
Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit MRE
(7 DRG's) 
2007
 
8-98a  >D  2007
 
Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung
(DRG's A90A, A90B) 

[Alle Angaben ohne Gewähr]


 

Prozedural definierte Geriatrie-DRG's

Ursprünglich waren Fälle der neurologischen, der indikationsübergreifenden und der geriatrischen Frührehabilitation im Ausgangskatalog 2004 zumeist noch in gemeinsamen DRG's zusammengeführt. Dieses wurde im Jahr 2005 aufgehoben — nicht zuletzt auch, weil der OPS 8-551 >D binnen eines Jahres einen so dramatischen Wertverlust erlitten hatte, dass er aus dem OPS-Katalog gestrichen und durch differenzierte Kodes für die neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation 8-552 >D und die indikationsübergreifende Frührehabilitation 8-559 >D ersetzt werden musste. Die Geriatrie erhielt 2005 eigenständige, rein geriatrisch definierte DRG's.

Erstmals im Jahr 2006 wurde dann die Basis-DRG B44 anhand der motorischen Funktionseinschränkung gesplittet — z.B. mittels Barthel-Index (BI) bei Aufnahme (ICD U50.-) — und zwar in die unterschiedlich bewerteten DRG's B44A (BI 0-35 Punkte, U50.4- oder U50.5-) und B44B (BI über 35 Punkte, U50.0- bis U50.3-). Neben dem Barthel-Index kann auch der FIM (Functional Independence Measure) für eine Einstufung der motorischen Funktionseinschränkung verwendet werden.

Für das Jahr 2007 wurde durch einen zusätzlichen Split der B44 eine weitere Differenzierung in vier abrechenbare DRGs (B44A bis B44D) vorgenommen (vgl. hierzu auch Abschnitt 3, "Kombinations-DRG's").

Dabei bleibt die motorische Funktionseinschränkung (ICD U50.-) auch weiterhin erstes Splitkriterium und triggert die Zuordnung entweder zur DRG B44A bzw. B44B (BI 0-35 Punkte, U50.4- oder U50.5-) oder zur DRG B44C bzw. B44D (BI über 35 Punkte, U50.0- bis U50.3-). Zweites Splitkriterium sind seit 2007 die Prozeduren mit den Ziffern 8-981.0 >D bzw. 8-981.1 >D ("Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls"), die dann eine endgültige Fallzuordnung entweder zur DRG B44A bzw. B44C bewirken.

Weiterhin zu beachten ist, dass in der MDC 1 die Kodierung einer ICD U50.- oder U51.- obligatorisch ist, um überhaupt die Basis-DRG B44 erreichen zu können. Außerdem wird eine Kombination der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation mit einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung nicht gesondert abgebildet, sondern führt grundsätzlich in neurologische Frühreha-DRG's.

Als altersmedizinisch spezialisierte Versorgung im Krankenhaus wird die geriatrische Komplexbehandlung über den OPS 8-550.- vollstationär und den OPS 8-98a.- teilstationär im G-DRG-System 2009 weiterhin mit insgesamt 16 DRG's in 9 MDC's abgebildet (Tab. 4.D.2). Dabei ist zu beachten, dass die beiden teilstationären DRG's A90A und A90B in der Anlage 3b und die DRG K01A als nicht bundeseinheitlich bewertete und damit hausindividuell zu vereinbarende DRG's in der Anlage 3a des Fallpauschalenkataloges 2009 hinterlegt sind.

Tab. 4.D.2: G-DRGs der geriatrischen Komplexbehandlung 2009
OPS ICD-10 G-DRG Bezeichnung
8-98a.1 >D  A90A  Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung, umfassende Behandlung 
8-98a.0 >D  A90B  Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung, Basisbehandlung 
8-550.1 >D
8.550.2
und
8-981.0 >D
8-981.1 
MDC 01
und
U50.5- >D
U50.4-
 
B44A



 
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems mit schwerer motorischer Funktionseinschränkung, mit neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls 
8-550.1 >D
8.550.2


 
MDC 01
und
U50.5- >D
U50.4-
 
B44B



 
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems mit schwerer motorischer Funktionseinschränkung, ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls 
8-550.1 >D
8.550.2
und
8-981.0 >D
8-981.1 
MDC 01
und
U50.- >D
U51.-
 
B44C



 
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems ohne schwere motorische Funktionseinschränkung, mit neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls 
8-550.1 >D
8.550.2


 
MDC 01
und
U50.- >D
U51.-
 
B44D



 
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems ohne schwere motorische Funktionseinschränkung, ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls 
8-550.1 >D
8.550.2 
MDC 04
 
E42Z
 
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane  
8-550.1 >D
8.550.2 
MDC 05
 
F48Z
 
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems 
8-550.1 >D
8.550.2
und
BestOR 
MDC 06


 
G14Z


 
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane 
8-550.1 >D
8.550.2 
MDC 06
 
G52Z
 
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane 
8-550.1 >D
8.550.2
und
BestOR 
MDC 08


 
I34Z


 
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe 
8-550.1 >D
8.550.2 
MDC 08
 
I41Z
 
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe 
8-550.1 >D
8.550.2
und
ORProz 
MDC 10


 
K01A


 
Verschiedene Eingriffe bei Diabetes mellitus mit Komplikationen, mit Frührehabilitation oder geriatrischer frührehabilitativer Komplexbehandlung 
8-550.1 >D
8.550.2 
MDC 10
 
K44Z
 
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei endokrinen, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten 
8-550.1 >D
8.550.2 
MDC 11
 
L44Z
 
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen der Harnorgane 
8-550.1 >D
8.550.2 
MDC 19
 
U40Z
 
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei psychischen Krankheiten und Störungen 

[Alle Angaben ohne Gewähr]


 

Kombinations-DRG's: Geriatrie und Chirurgie bzw. Neurologie

Es gibt aktuell drei verschiedene Arten von Kombinationsfallpauschalen (DRG) in Verbindung mit der geriatrischen Komplexbehandlung (sog. "Kombinations-DRG's").

  • Zum einen sind dies die DRG's G14Z und I34Z, die sich aus der OPS 8-550.1 bzw. 8-550.2 und einer Prozedur aus der umfangreichen Tabelle "Bestimmte OR-Prozeduren" (mit dem G-DRG-System 2005 eingeführt) ergeben (vgl. hierzu Roeder et al., 2004 PDF mit Detailangaben zur Funktion "Bestimmte OR-Prozeduren"). Diese operativen DRGs bilden gerade die Fälle spezifisch ab, bei denen eine enge Verzahnung der geriatrischen Abteilung oder der geriatrischen Fachklinik mit der Chirurgie sinnvoll und notwendig ist, wodurch ein reibungsloser Behandlungsverlauf des geriatrischen Behandlungsfalles ermöglicht und gesichert wird.

    In diese Kategorie gehört auch die im Fallpauschalenkatalog nicht bundeseinheitlich bewertete DRG K01A, für die neben dem OPS 8-550.1 bzw. 8-550.2 eine — im Vergleich zu den "Bestimmten OR-Prozeduren" deutlich weniger umfangreiche — Tabelle Prozeduren auflistet, die spezifische, an der unteren Extremität durchgeführte operative Eingriffe und zum Teil einfachere chirurgische Maßnahmen wie z.B. ein Wunddebridement (OPS 5-893.- >D) umfassen.
  • Zum anderen wurde bereits mit der G-DRG Version 2007 ein neuer Typ einer geriatrischen "Kombinations-DRG" eingeführt, nämlich für die Kombination aus neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls und geriatrischer frührehabilitativer Komplexbehandlung in einem Behandlungsgang (B44A und B44C), d.h. während eines einzelnen Krankenhausaufenthalts. Diese DRGs sind insbesondere für diejenigen Leistungserbringer relevant, die sowohl eine Stroke Unit als auch eine Fachabteilung für Geriatrie führen.

Operative Prozeduren können jedoch nicht nur eine geriatrische "Kombinations-DRG" auslösen, sie können ebenso auch die Zuordnung zu einer geriatrischen DRG im Grouperalgorithmus verhindern. So können trotz Vorliegens einer OPS 8-550.1 bzw. 8-550.2 und einer geriatrierelevanten MDC auch Eingruppierungen in nichtgeriatrische operative DRG's resultieren, wenn ein Fall nicht in das (noch) sehr selektive Schema der oben aufgeführten chirurgisch-geriatrischen Kombinations-DRG's passt.

Dies kann zum einen daran liegen, dass in der betreffenden MDC zwar eine normale geriatrische, aber eben keine kombiniert chirurgisch-geriatrische DRG existiert, zum anderen kann es auch direkt an der chirurgischen Prozedur liegen, wenn diese nicht in den o.g. Tabellen aufgeführt ist. Beispielsweise ist das chirurgische Wunddebridement (OPS 5-893.-) nicht in der Tabelle "Bestimmte OR-Prozeduren" aufgeführt, so dass das Vorhandensein einer OPS 5-893.- außer in der oben beschriebenen MDC 10 (» K01A) in allen anderen geriatrierelevanten MDC's die Zuordnung zu einer Geriatrie-DRG verhindert.

Aber auch Diagnosekodierungen nach ICD-10-GM können im Grouperalgorithmus bewirken, dass keine Geriatrie-DRG zur Abrechnung kommt. So führt z.B. eine akute Querschnittslähmung nichttraumatischer Genese (ICD G82.-- >D, fünfte Stelle "0" oder "1") zu der in der Prä-MDC verankerten DRG B61Z ("Akute Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks"). Ebenso kann durch das Vorliegen mehrerer ICD-Kodes zu multiplen Verletzungen (z.B. bei Polytrauma) eine Eingruppierung in die Geriatrie-DRG I41Z verhindert und stattdessen die "Polytrauma-DRG" W61Z angesteuert werden, wenn die dort zugehörigen Kriterien allesamt erfüllt sind.


[Bearbeitungsstand: 24.06.2013]

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