MDK-Prüfungen und -Auslegungen

Mindestkriterien des OPS 8-550.- in der Praxisanwendung

Von Markus Borchelt und Konstantin Hatzopoulos
Teile publiziert in: Altersmedizin aktuell, 12/2006 (Hrsg.: W. Heiß, ecomed Verlag) - ©2007

Die Kodierung des OPS 8-550.- ist obligat an das Vorhandensein und Erfüllen der vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) veröffentlichten Mindestmerkmale in der jeweils aktualisierten Version gebunden (siehe aktuelle Definition des OPS 8-550.- beim DIMDI).

In Bezug auf die Mindestmerkmale der geriatrischen Komplexbehandlung haben sich in den Auseinandersetzungen mit dem MDK die nachstehend aufgeführten Aspekte als zentrale und wiederkehrende Anlässe für Auseinandersetzungen gezeigt:

1. Wann ist ein Patient geriatrisch?
2. Was ist als Behandlungstag zu werten?
3. Unter welchen Bedingungen gelten Assessments als durchgeführt?
4. Sind sog. "Diagnostikeinheiten" (Therapieeinheiten zur Aufnahme- und Abschlussbefundung) als Therapieeinheiten zu werten?
5. Unter welchen Voraussetzungen ist die ICD U50.- zu verschlüsseln?
6. Was ist die Indikation und was sind die Kriterien der Frührehabilitation?

1. Wann ist ein Patient geriatrisch?

Ein einfaches Heranziehen des Alters für die Definition eines geriatrischen Patienten stellt in keinerlei Weise den geriatrischen Alltag dar. Es macht sicherlich Sinn, in einem ersten Schritt das Patientengut in Alterklassen zu unterscheiden (z.B. < 60 Jahre, 60—70 Jahre, > 70 Jahre), in einem zweiten Schritt muss dann der Fokus aber auf das Vorhandensein der geriatrietypischen Multimorbidität und der funktionellen Einschränkungen anhand der geriatrischen Merkmalkomplexe gerichtet sein.

Jeder Praktiker weiß, dass ein 55-jähriger Amputations-Patient mit langjährigem Diabetes mellitus, terminaler dialysepflichtiger Niereninsuffizienz und Wundkomplikationen deutlich vorgealtert und damit biologisch durchaus "älter" sein kann als ein Patient im (chronologisch) 85. Lebensjahr, der soeben eine elektive Knie-Endoprothese erhalten hat und neben einem arteriellen Hypertonus keine weiteren Nebenerkrankungen aufweist.

Fazit: Über einen geriatrischen Patienten kann man nur im Gesamtkontext der zur Verfügung stehenden Informationen entscheiden. Ein Item allein (Alter) zur Beurteilung heranzuziehen, ist als nicht fachgerecht anzusehen.

2. Was ist als Behandlungstag zu werten?

Seitens des MDK gab und gibt es verschiedene Varianten, die Zahl der Behandlungstage zu kürzen und Behandlungsfälle auf diese Weise in die nicht DRG-relevante OPS-Ziffer 8-550.0 zu steuern. Die Variante 1 beinhaltet den Versuch, die Wochenend- und Feiertage grundsätzlich nicht anzuerkennen, weil an diesen keine Therapie stattfinden würde. Hierzu gibt es jedoch eine eindeutige Stellungnahme des DIMDI in Übereinstimmung mit der Auffassung des InEK, die dieser Auslegung des MDK explizit widerspricht.

Die Variante 2 beinhaltet die Auffassung, für Behandlungstage das obligate Vorhandensein von mindestens zwei Einzeltherapieeinheiten zu fordern. Diesbezüglich sorgt jedoch die Auslegung des Kompetenzcentrums Geriatrie (KCG) vom MDK Nord bereits für Klarheit: "Behandlungstage sind in der Regel alle Tage ab Beginn des ersten dokumentierten Assessments bis zur Entlassung des Patienten, sofern nicht besondere Umstände wie z.B. eine zwischenzeitliche Verlegung oder der Verlust der Frührehafähigkeit zu einer Behandlungsunterbrechung oder zum vorzeitigen Behandlungsabbruch geführt haben" (MDK-Gemeinschaft 2005).

Schließlich bezieht sich die Variante 3 auf die Definition des ersten Behandlungstages. Hier wird vom MDK bisweilen argumentiert, dass die Behandlungszeit erst ab dem auf das erste Assessment nachfolgenden Tag beginnen würde. Auch diesbezüglich bleibt jedoch festzuhalten, dass der erste Behandlungstag mit dem Tag des ersten Assessments erfolgt ("... ab Beginn Assessment ...").

3. Unter welchen Bedingungen gelten Assessments als durchgeführt?

Seitens des MDK gibt es teilweise Auslegungen dahingehend, dass Assessments als nicht durchgeführt zu werten seien, wenn diese nicht mit einem messbaren Ergebnis abgeschlossen werden konnten. So wird bisweilen das geforderte Assessment "Mobilität" nicht anerkannt, wenn der "Timed Up & Go" bei einem (zunächst) nicht gehfähigen Patienten abgebrochen werden musste. Da das Testergebnis dann jedoch als "nicht gehfähig" ordnungsgemäß dokumentiert werden kann, ist diesem Argument grundsätzlich vehement entgegenzutreten.

Weiterhin betrifft diese Problematik bisweilen auch das geforderte Assessment zur "Emotion". Ein Assessment wie z.B. die Geriatrische Depressionsskala (GDS) ist jedoch nicht bei jedem Patienten indiziert und zum Teil auch gar nicht durchführbar. So besteht auf Fachebene beispielsweise Konsens, dass bei schwer dementen Patienten eine GDS nicht zuverlässig durchgeführt werden kann. Ebenso kann die GDS (noch) nicht durchführbar sein, wenn der Patient z.B. körperlich nicht belastbar genug ist.

Grundsätzlich sind zunächst nicht durchführbare Assessments später nachzuholen, sobald die Faktoren und Umstände die Durchführbarkeit des Assessments ab einem bestimmten Zeitpunkt zulassen.

4. Sind sog. "Diagnostikeinheiten" (Therapieeinheiten zur Aufnahme- und Abschlussbefundung) als Therapieeinheiten zu werten?

Bisweilen wird seitens des MDK versucht, dokumentierte Therapieeinheiten ganz zu streichen bzw. im Sinne der Komplexbehandlung nicht anzuerkennen, weil diese als "reine" Diagnostik-Einheiten keine Therapieeinheiten im eigentlichen Sinne wären. Besonders häufig wird man mit diesem Argument hinsichtlich der Therapieeinheiten zu Beginn und am Ende der Behandlung konfrontiert.

Grundsätzlich kann jedoch eine qualitativ hochwertige Therapie nicht ohne Diagnostik stattfinden. Eine rein formale Trennung zwischen Diagnostik und Therapie gibt es nicht, weil hierbei die Grenzen stets fließend sind. Probatorische Therapieansätze sind Bestandteil jeder therapeutischen Aufnahmebefundung. In jeder Therapieeinheit gibt es ein Wechselspiel von "Geben und Nehmen" zwischen Therapeuten und Patienten, d.h. auf der einen Seite einen diagnostischen Informationsfluss vom Patienten zum Therapeuten und auf der anderen Seite einen therapeutischen Behandlungsfluss vom Therapeuten zum Patienten. Dass hierbei gegen Anfang und Ende der Behandlung eher der Informationsfluss zum Therapeuten überwiegt, liegt in der Natur der Sache. Trotzdem profitiert ein Patient stets auch von einer diagnostikintensiveren Therapieeinheit (Vorbereitung der Therapie, Modifizierung des therapeutischen Vorgehens, Ermittlung von Empfehlungen für die ambulante Fortsetzung der Therapie usw.). Es ist zudem kostentechnisch und damit auch kalkulatorisch irrelevant, wo der Schwerpunkt einer Therapeuteneinheit liegt — die Personalkosten sind identisch.

5. Unter welchen Voraussetzungen ist die ICD U50.- zu verschlüsseln?

Hintergrund dieser Fragestellung ist das MDK-seitige Bestreben, die Kodierung der für die abrechenbaren DRGs unterhalb der Basis-DRG B44 obligaten ICD-Ziffern U50.0- bis U50.5- an das Vorhandensein von täglich durchgeführten Assessments in den ersten fünf stationären Behandlungstagen zu knüpfen. Dieses war jedoch nie Praxis in der Geriatrie, ist damit aller Wahrscheinlichkeit nach auch nicht Bestandteil der Fallkostendaten, die der Kalkulation zugrunde liegen und macht — wenn es klinisch keinen Hinweis auf eine plötzliche Statusverbesserung gibt — auch medizinisch keinen Sinn. Die Praxis der Geriatrie sieht von vornherein vor, das Aufnahmesassessment zu einem Zeitpunkt zu erheben, zu dem bloß flüchtige Funktionsdefizite (die insbesondere in den ersten Stunden bis wenigen Tagen nach Aufnahme bestehen können) bereits weitgehend sicher ausgeschlossen sind.

6. Was ist die Indikation und was sind die Kriterien der Frührehabilitation?

Wenn rein formell keine Gründe zu einer Aberkennung der OPS 8-550.1 bzw. 8-550.2 gefunden werden können, dann kommt es nicht selten vor, dass der MDK die grundsätzliche Indikationsfrage stellt. Hierbei werden dann nicht selten Indikatoren und Begrifflichkeiten, die eher der medizinischen Rehabilitation zuzuordnen sind, ebenso auf die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung angewendet. Hierzu ist jedoch grundsätzlich fest zu stellen, dass etwa das Kriterium Rehabilitationsfähigkeit gerade keine Voraussetzung für die geriatrische Komplexbehandlung darstellt.

Die geriatrische Komplexbehandlung ist eine frührehabilitative Krankenhausbehandlung und die Abgrenzungskriterien gegenüber der geriatrischen Rehabilitation sind noch vor der DRG-Einführung im Rahmen der sog. Essener Konsensuskonferenz unter Moderation des MDS herausgearbeitet worden (Borchelt et al. 2004). Ebenso wurden Frührehabilitationskriterien zuletzt in einer Stellungnahme des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS 2004) offiziell bestätigt. In dieser Stellungnahme wird zum einen die wesentliche Bedeutung der Verankerung der Frührehabilitation in der akutstationären Behandlung nach § 39 Abs. 1 SGB V verdeutlicht, zum anderen wird dort explizit festgestellt, dass eine Frührehabilitation im Unterschied zur (weiterführenden) Rehabilitation dadurch gekennzeichnet ist, dass

• bei vordringlich akutstationärem Behandlungsbedarf gleichzeitig Rehabilitationsbedarf besteht,
• die Rehabilitationsfähigkeit erheblich eingeschränkt sein kann,
• die Rehabilitationsprognose oftmals unsicher ist.

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